auditoría clínica para mejorar la calidad de la documentación de enfermería en una RRSS

Aumentar la calidad de la documentación de enfermería sugiere aumentar la seguridad y la calidad de la atención al paciente. Si bien la documentación de enfermería de alta calidad implica una documentación completa del proceso de enfermería, no siempre cumplen con estos criterios. El objetivo de este proyecto de mejora era evaluar la calidad de los registros electrónicos de enfermería en una RRSS mediante una herramienta de auditoría estandarizada e implementar una estrategia personalizada para mejorar la práctica de la documentación.

Se realizó una auditoría clínica basada en criterios en una residencia de ancianos en Noruega. Se utilizaron criterios cuantitativos (N-Catch II) para la evaluación de enfermería al ingreso, diagnósticos de enfermería, objetivos de atención de enfermería, intervenciones de enfermería e informes de evaluación / progreso. Cada criterio se puntuó en una escala de 0 a 3, coincidiendo el estándar (documentación completa) con la puntuación más alta. Se realizó una auditoría retrospectiva de 38 registros de pacientes de enero a marzo de 2018, seguida del desarrollo y ejecución de una estrategia de implementación adaptada a las barreras locales. Se realizó una nueva auditoría en 38 registros de pacientes de marzo a junio de 2019.

Resultados:

Ninguno de los registros de pacientes investigados cumplió los estándares para la práctica de documentación de enfermería recomendada. Las puntuaciones medias variaron de 0,4 (IC95%: 0,3 a 0,6) para los "objetivos de la atención de enfermería" a 1,1 (IC95%: 0,9 a 1,3) para los "diagnósticos de enfermería".

 

Tras la implementación de una estrategia de intervención multifacética personalizada,  se observó una mejora ( p <0,001) para todos los criterios excepto para los “informes de evaluación / progreso” ( p  = 0,6). La mejora no condujo a que se cumplieran los estándares en la reevaluación, donde las puntuaciones medias variaron de 0,9 (0,8-1,1) para "informes de evaluación / progreso" a 1,9 (1,5-2,2) para la "evaluación de enfermería al ingreso".

Fuente: Moldskred, P.S., Snibsøer, A.K. & Espehaug, B. Improving the quality of nursing documentation at a residential care home: a clinical audit. BMC Nurs 20, 103 (2021).